Thủy đậu

1. 1. Đại cương

Thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus varicella-zoster gây nên, lây từ người sang người qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc gần. Thủy đậu xảy ra chủ yếu ở trẻ em, biểu hiện bằng sốt và phát ban dạng nốt phỏng, thường diễn biến lành tính. Ở người có suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, thủy đậu có thể tiến triển nặng dẫn đến các biến chứng nội tạng như viêm phổi, viêm não và có thể dẫn tới tử vong.

Thủy đậu là bệnh dễ lây truyền; tỷ lệ lây nhiễm lên đến 90% ở những người chưa có miễn dịch. Bệnh thường xuất hiện thành dịch ở trẻ em lứa tuổi đi học.

Lịch sử bệnh thủy đậu:

1.     Năm 1767, bác sĩ William Heberden đưa ra mô tả sự khác biệt về mặt lâm sàng của bệnh thủy đậu và bệnh đậu mùa.

2.     Năm 1875, Rudolf Steiner đã chứng minh rằng bệnh thủy đậu được gây ra bởi một tác nhân truyền nhiễm bằng cách tiêm vào những người tình nguyện dịch mụn nước của một bệnh nhân bị thủy đậu cấp tính.

3.     Năm 1892, Von Bokay ghi nhận sự tương đồng biểu hiện trên da của bệnh thủy đậu và bệnh do Herpes zoster, sự xuất hiện cùng lúc tại nhà của bệnh nhân. Từ đó, ông đưa ra giả thuyết cả hai bệnh do cùng một loại virus gây ra và đặt nền tảng cho phân tích thực nghiệm. 

4.     Năm 1953, Thomas Huckle Weller đã chứng minh được rằng virus gây bệnh thủy đậu và bệnh Herpes zoster là giống nhau, bằng việc nuôi cấy virus từ hai bệnh này. Từ đó dẫn đến tên gọi chung “virus varicella-zoster”.

5.     Các nghiên cứu sau đó về virus này đã dẫn đến việc tạo ra được một loại vaccin sống giảm độc lực ngừa thủy đậu vào những năm 1970 ở Nhật Bản. Vaccin ngừa thủy đậu đã được cấp phép sử dụng ở Hoa Kỳ vào tháng 3 năm 1995.

1. 2. Tác nhân gây bệnh

Varicella-zoster virus (VZV) là một DNA virus thuộc họ Herpesviridae, phân họ Alphaherpesvirinae, chi Varicellovirus. VZV được biết đến với nhiều tên gọi như virus thủy đậu, varicella virus, zoster virus. VZV gây hai bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt là thủy đậu và herpes zoster (zona). Nhiễm trùng tiên phát của VZV gây bệnh thủy đậu. Herpes zoster là do sự tái hoạt động của nhiễm VZV thể tiềm tàng. VZV có khả năng sống sót trong thời gian ngắn ở môi trường bên ngoài.

Hình 1. Cấu tạo virus Varicella-zoster

Cấu trúc của VZV:

 Tương đồng với các virus herpes khác và bao gồm bốn phần chính:

• Vỏ bọc lipid (envelope): là lớp ngoài cùng của virus, có nguồn gốc từ màng tế bào chủ và chứa nhiều glycoprotein bề mặt như gB, gC, gE, gH, gI, gK và gL. Những glycoprotein này đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện tế bào đích và xâm nhập vào tế bào chủ.
• Tegument: là lớp protein nằm giữa vỏ bọc và capsid, chứa nhiều protein chức năng tham gia vào quá trình sao chép và điều hòa biểu hiện gen của virus sau khi xâm nhập vào tế bào chủ.
• Capsid: là cấu trúc hình icosahedral (20 mặt đều) với đường kính khoảng 100 nm, được tạo thành từ 162 capsomere (bao gồm 150 hexon và 12 penton). Capsid bảo vệ vật liệu di truyền của virus và đóng vai trò trong việc vận chuyển DNA vào nhân tế bào chủ.
• Vật liệu di truyền: phân tử DNA mạch kép, dài khoảng 125.000 cặp base nito. Bộ gen này mã hóa các gen cấu trúc và không cấu trúc cần thiết cho quá trình sao chép và gây bệnh của virus.

1. 3. Cơ chế bệnh sinh

VZV xâm nhập vào đường hô hấp và kết mạc mắt. Sau đó, sinh sản ở vùng mũi họng và ở các hạch lympho khu vực. Giai đoạn virus huyết lần thứ nhất xảy ra khoảng 4 - 6 ngày sau khi nhiễm virus và  phát tán đến các cơ quan gan, lách và hạch cảm giác. Quá trình nhân lên của virus được tiếp tục ở nội tạng rồi sau khoảng 1 tuần dẫn đến giai đoạn virus huyết lần thứ hai, cùng với sự nhiễm virus ở da gây ra tổn thương bóng nước đặc trưng.

Tình trạng nhiễm virus huyết này sẽ lan truyền virus đến các vùng hô hấp và tạo điều kiện cho việc lây truyền thủy đậu trước khi phát ban. Trong giai đoạn này, các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc gan có thể phát sinh, bao gồm viêm não, viêm gan hoặc viêm phổi.

2. 4. Triệu chứng lâm sàng

3. 

    

4. Hình 2. Một số triệu chứng của bệnh thủy đậu

   Thời kỳ ủ bệnh

   Thời kỳ ủ bệnh của thủy đậu dao động từ 10 – 21 ngày, nhưng thường là 14 – 17 ngày. Thời kỳ này không có triệu chứng lâm sàng.

      Thời kỳ khởi phát

   Thời kỳ này kéo dài khoảng 24 – 48 giờ. Người bệnh có biểu hiện sốt nhẹ, phát ban và mệt mỏi, mặc dù chỉ một số ít bệnh nhân có triệu chứng báo trước 1 – 2 ngày trước khi phát ban. Sốt cao có thể gặp ở người lớn hoặc người bị suy giảm miễn dịch. Một số bệnh nhân có phát ban, là tiền thân của bóng nước. Đây là những hồng ban dạng dát sẩn, không tẩm nhuận, có kích thước nhỏ, tồn tại khoảng 24 giờ trước khi trở thành bóng nước.

    Thời kỳ toàn phát

   Ở người có miễn dịch bình thường, thủy đậu thường có bệnh cảnh lành tính với mệt mỏi và sốt 37,8°C – 39,4°C trong thời gian 3 – 5 ngày. Triệu chứng quan trọng ở thời kỳ này là phát ban dạng bóng nước ở da và niêm mạc. Tổn thương ngoài da bao gồm phát ban dạng dát sẩn, bóng nước hình tròn hoặc hình giọt nước, hầu hết có kích thước nhỏ, trên nền da màu hồng có đường kính 5 – 10 mm. Bóng nước có nhiều giai đoạn, lúc đầu chứa dịch trong, sau khoảng 24 giờ thì hóa đục, rồi sau đó đóng mài. Bóng nước lúc đầu xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, rồi đến thân mình và sau đó lan đến các bộ phận khác của cơ thể. Các tổn thương này cũng có thể thấy ở niêm mạc miệng, niêm mạc họng, đường hô hấp, âm đạo, kết mạc mắt. Bóng nước ở da đôi khi có kèm theo ngứa. Bóng nước ở niêm mạc có thể gây nuốt đau, nôn ói, tiểu rát, ra huyết âm đạo. Mức độ nặng nhẹ của bệnh có liên quan đến số lượng bóng nước, bóng nước càng nhiều thì bệnh càng nặng. Một người khỏe mạnh có thể có 200 - 500 bóng nước trong 2 – 4 đợt mọc liên tiếp. Trẻ nhỏ có xu hướng mọc ít bóng nước hơn người lớn.

   Thời kỳ lui bệnh

   Sau khoảng một tuần, hầu hết các bóng nước đóng mài và tự bong tróc sau đó, khi đó có thể thấy giảm sắc tố da tại chỗ nổi bóng nước. Các bóng nước khi hồi phục không để lại sẹo nếu không bị bội nhiễm.

   Bệnh thủy đậu sau khi hồi phục sẽ để lại miễn dịch suốt đời. Ở những người khỏe mạnh, mắc bệnh thủy đậu lần thứ hai rất hiếm gặp, nhưng vẫn có thể xảy ra, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch.

   Cần phân biệt thủy đậu với một số bệnh có phát ban dạng phỏng nước như bệnh tay chân miệng liên quan tới Enterovirus, bệnh do Herpes simplex, viêm da mủ và một số bệnh khác.

   Bệnh tay chân miệng do Enterovirus cũng có phát ban dạng phỏng nước, có cả ở niêm mạc (miệng, họng) như thủy đậu. Tuy nhiên hình thái phát ban trong tay chân miệng có dạng nhỏ hơn, phân bố tập trung ở lòng bàn tay, chân và mông..

   Ban do Herpes simplex thường tập trung ở các vùng da chuyển tiếp niêm mạc quanh các hốc tự nhiên, không phân bố ở toàn bộ cơ thể như thủy đậu.

5. 5. Dịch tễ học

6. Nguồn bệnh

   Người là nguồn bệnh duy nhất được biết đến của bệnh thủy đậu.

   Phương thức lây truyền

   Bệnh lây từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với chất tiết của bóng nước hay qua đường hô hấp khi hít phải các hạt khí dung từ dịch bóng nước hoặc các hạt li ti từ dịch tiết đường hô hấp.

   Bệnh thủy đậu rất dễ lây; mức độ lây nhiễm chỉ ít hơn một chút so với bệnh sởi, nhưng nhiều hơn so với bệnh quai bị và rubella. Khoảng 70 – 90% các cá thể chưa có miễn dịch sẽ mắc bệnh nếu tiếp xúc trong không gian gia đình hoặc trường học, nơi làm việc. Thời gian lây nhiễm thường là 1 – 2 ngày trước phát ban, trong thời gian hình thành bóng nước và cho đến khi nốt đậu đóng mài, thường là 6 ngày sau khi phát ban. Thời gian này có thể kéo dài ở người suy giảm miễn dịch.

   Phân bố bệnh

   Bệnh thủy đậu xảy ra quanh năm. Bệnh lưu hành thường xuyên ở những khu vực đông dân cư và có thể gây thành dịch vào những mùa cao điểm, thường vào cuối mùa đông đến đầu mùa xuân (từ tháng 1 đến tháng 5).

   Trong lịch sử, lứa tuổi mắc bệnh thường gặp là 5 – 9 tuổi, chiếm 50% các trường hợp. Hầu hết các trường hợp còn lại là trẻ em các lứa tuổi 1 – 4 tuổi và 10 – 14 tuổi.

   Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Huang và cộng sự vào năm 2022, tổng số ca mắc và ca tử vong toàn cầu do thủy đậu lần lượt là 83.963.744 và 14.553 ca. Nhóm trẻ dưới 5 tuổi và người cao tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất.

7. 6. Biến chứng

8. Tiến triển

   Thủy đậu thường tiến triển lành tính ở trẻ em nên ít khi cần phải nhập viện. Khi được điều trị acyclovir, thời gian sốt của người bệnh sẽ ngắn hơn và lượng tổn thương trên da sẽ ít hơn và nhanh lành hơn.

   Biến chứng

9. Bội nhiễm vi khuẩn các nốt ban, thường do Streptococcus pyogenes hay Staphylococcus aureus, bao gồm các chủng kháng methicillin, do bóng nước bị vỡ sau khi gãi.
10. Biến chứng hệ thần kinh trung ương:
11. Rối loạn tiểu não và viêm màng não, thường gặp ở trẻ em, thường xuất hiện khoảng 21 ngày sau khi phát ban, hiếm khi xảy ra trước khi phát ban. Dịch não tủy có tăng protein và bạch cầu lympho.
12. Viêm não, viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barré, và hội chứng Reye.
13. Viêm phổi: là biến chứng nguy hiểm nhất của thủy đậu, thường gặp ở người lớn, đặc biệt là phụ nữ mang thai; thường bắt đầu 3-5 ngày sau khi bắt đầu phát ban, có thể dẫn đến suy hô hấp và ho ra máu. Phim X-quang phổi có tổn thương nốt và tổn thương kẽ.
14. Viêm cơ tim, tổn thương giác mạc, viêm thận, viêm khớp, tình trạng xuất huyết, viêm cầu thận cấp, và viêm gan.
15. Thủy đậu chu sinh xuất hiện khi mẹ bị bệnh trong vòng 5 ngày trước khi sinh hoặc trong vòng 48 giờ sau khi sinh, thường rất nặng và trẻ có nguy cơ tử vong cao (có thể lên tới 30%). Thủy đậu bẩm sinh với các biểu hiện thiểu sản chi, tổn thương sẹo trên da và não nhỏ khi sinh rất hiếm gặp.
16. Ở người nhiễm HIV/AIDS, tổn thương bóng nước có xu hướng không điển hình và các đợt bóng nước mọc liên tiếp, trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Bóng nước lúc đầu tương đối điển hình, nhưng về sau tiến triển thành các vết loét lâu lành, hoại tử, đóng mài, và dày sừng hóa. Biểu hiện này thường gặp ở trẻ em nhiễm HIV có nồng độ CD4 thấp. Người ta thấy rằng trẻ em nhiễm HIV mắc bệnh thủy đậu ít có biến chứng ở nội tạng hơn các đối tượng nhiễm HIV khác mắc bệnh thủy đậu.
17. 7. Cận lâm sàng
18. Công thức máu: bạch cầu bình thường, có thể giảm như trong các bệnh nhiễm virus khác.
19. Sinh hóa máu: có thể có tăng men gan.

20.  Chẩn đoán xác định

21. Chẩn đoán thủy đậu chủ yếu dựa trên lâm sàng và không cần xét nghiệm khẳng định. Ban thủy đậu đặc trưng dạng phỏng nhiều lứa tuổi rải rác toàn thân ở người bệnh có tiền sử tiếp xúc với người bị thủy đậu là những gợi ý cho chẩn đoán.
22. Các xét nghiệm khẳng định thủy đậu không sẵn có trong lâm sàng và rất ít khi được sử dụng; bao gồm:
23. Xét nghiệm dịch nốt phỏng: phết tế bào Tzanck tìm tế bào khổng lồ đa nhân, PCR xác định ADN của VZV...
24. Xét nghiệm huyết thanh học: xác định chuyển đảo huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể với VZV ...
25. 8. Điều trị

26. Nguyên tắc điều trị

    Điều trị thủy đậu ở người miễn dịch bình thường chủ yếu là điều trị hỗ trợ, bao gồm hạ nhiệt và chăm sóc tổn thương da. Điều trị kháng virus Herpes có tác dụng giảm mức độ nặng và thời gian bị bệnh, đặc biệt có chỉ định đối với những trường hợp suy giảm miễn dịch.

    Điều trị kháng virus

    Acyclovir uống 800 mg 5 lần/ngày trong 5 - 7 ngày ở người lớn; trẻ dưới 12 tuổi có thể dùng liều 20 mg/kg 6 giờ một lần. Điều trị có tác dụng tốt nhất khi bắt đầu sớm, trong vòng 24 giờ đầu sau khi phát ban.

    Người bệnh suy giảm miễn dịch nặng, thủy đậu biến chứng viêm não: ưu tiên acyclovir tĩnh mạch, ít nhất trong giai đoạn đầu, liều 10 - 12,5 mg/kg, 8 giờ một lần, để làm giảm các biến chứng nội tạng. Thời gian điều trị là 7 ngày. Đối với người bệnh suy giảm miễn dịch nguy cơ thấp có thể chỉ cần điều trị bằng thuốc kháng virus uống.

    Điều trị hỗ trợ

27. Điều trị hạ nhiệt bằng paracetamol; tránh dùng aspirin để ngăn ngừa hội chứng Reye.
28. Điều trị kháng histamin nếu người bệnh ngứa tại nơi tổn thương da.
29. Chăm sóc các tổn thương da: làm ẩm tổn thương trên da hàng ngày, bôi thuốc chống ngứa tại chỗ, ngăn ngừa bội nhiễm vi khuẩn bằng thuốc sát khuẩn tại chỗ (như các thuốc chứa muối nhôm acetat).
30. 9. Dự phòng

31. Tiêm phòng vaccin

32. Vaccin thủy đậu là vaccin sống giảm độc lực, được chỉ định cho tất cả trẻ em trên 1 tuổi (cho tới 12 tuổi) chưa mắc thủy đậu và người lớn chưa có kháng thể với Herpes zoster. Vaccin thủy đậu có tính an toàn và hiệu quả cao.
33. Trẻ em cần được tiêm một liều vaccin và người lớn được tiêm hai liều. Một số trường hợp có thể có thủy đậu sau tiêm phòng.
34. Không tiêm vaccin thủy đậu cho trẻ suy giảm miễn dịch nặng (trẻ nhiễm HIV có triệu chứng).

35. Huyết thanh kháng thủy đậu (varicella-zoster immune globulin - VZIG) được chỉ định cho những người có nguy cơ bị biến chứng nặng do thủy đậu trong vòng 72 giờ sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh.

    Dùng thuốc kháng virus để dự phòng cho những đối tượng nguy cơ cao không sử dụng được vaccin hoặc cho những người đã qua giai đoạn cửa sổ (96 giờ) tính từ khi phơi nhiễm. Sử dụng acyclovir trong 7 ngày sau phơi nhiễm có thể làm giảm đáng kể độ nặng của bệnh nếu không hoàn toàn ngăn ngừa được thủy đậu.

    Dự phòng không đặc hiệu

36. Tránh tiếp xúc người bệnh bị thủy đậu hoặc zona.
37. Vệ sinh cá nhân.

38. 

39. Hình 3. Các biện pháp phòng ngừa bệnh thủy đậu

TÀI LIỆU THAM KHẢO      

1. Bệnh Truyền Nhiễm, nhà xuất bản Y Học, 2020.

2. Quyết định số 5642/QĐ-BYT năm 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Truyền Nhiễm, Bộ Y Tế.

3. Kasper, D.L., A.S. Fauci, and T.R. Harrison (2010), Harrison's infectious diseases 2010, New York: McGraw-Hill Medical. xvii, p1294.

4. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook, 14th ed, Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al (Eds). Public Health Foundation, 2021.

5. Freer, Giulia, and Mauro Pistello. "Varicella-zoster virus infection: natural history, clinical manifestations, immunity and current and future vaccination strategies." New Microbiologica 41.2 (2018): 95-105.

6. McCrary, Monica L., Jessica Severson, and Stephen K. Tyring. "Varicella zoster virus." Journal of the American Academy of Dermatology 41.1 (1999): 1-16.

7. Huang, Jiaofeng, et al. "The global disease burden of varicella‐zoster virus infection from 1990 to 2019." Journal of medical virology 94.6 (2022): 2736-2746.

8. Arvin, Ann M. "Varicella-zoster virus." Clinical microbiology reviews 9.3 (1996): 361-381.

9. Galetta, Kristin M., and Don Gilden. "Zeroing in on zoster: a tale of many disorders produced by one virus." Journal of the neurological sciences 358.1-2 (2015): 38-45.

Ths. Kim Ngọc Sơn

Ths. Lê Thị Khánh Linh